GluStitch
Проблема герметизації рани після проведення направленої тканинної
регенерації не втрачає своєї актуальності. Чисельні дослідження і клінічний досвід
підтверджують, що одним з основних чинників успішного прогнозованого
результату була і лишається стабільність хірургічних швів після різноманітних
пародонтологічних маніпуляцій, кісткових аугментацій та м’якотканинних втручань
в щоденній стоматологічній практиці. Іноді на ретельне співставлення країв рани
лікар витрачає більше часу, ніж на проведення самої операції. Відомо, що загоєння
ран в порожнині рота відбувається повільніше, оскільки існують додаткові фактори,
такі як вплив слини, значна кількість мікроорганізмів, утруднена іммобілізація під
час розмови або прийому їжі, вплив хімічних, фізичних чинників та інші складові.
Саме тому можливість усунення впливу пошкоджуючих агентів або максимальна їх
мінімізація здатні створити умови для повноцінної репаративної регенерації тканин
після хірургічних втручань.
Внаслідок хірургічного втручання відбувається порушення цілісності тканин,
втрата існуючих зв’язків між клітинами і тканинами організму. Стабілізація рани
шляхом накладання швів є однією з невід’ємних складових повноцінного загоєння,
що являє собою фазу запальної відповіді організму на вплив зовнішнього
подразника і призводить до формування нових фізіологічних та анатомічних
зв’язків між елементами, що були роз’єднані скальпелем хірурга. Виділяють
декілька поступових етапів відновлення пошкодженої тканини: формування
кров’яного згортка, формування грануляційної тканини, епітелізація країв,
формування колагенової матриці, регенерація та дозрівання. Відразу після розрізу
рана наповнюється кров'ю з роз’єднаних судин, яка містить білки та пошкоджені
клітини. Ці клітини сприяють виникненню реакцій, які призводять до утворення
фібрину, який, в свою чергу (поряд з тромбоцитами), формує "кров'яний згорток"
або "коагулянт". Протягом перших декількох годин, виступаючи в якості фізичної
матриці, коагулянт направляє пересування клітин, в тому числі мезенхімальних, а
також фактори росту. На 4 - 5 день нейтрофіли та макрофаги, які потрапили в рану,
сприяють «перетравлюванню» бактерій і уривків тканин з метою стерилізації рани.
Вони вивільняють фактори росту і цитокіни, які викликають і підсилюють міграцію
мезенхімальних клітин і їх синтетичну активність в згортку. Протягом декількох днів
кров'яний згорток починає руйнуватися (фібриноліз). Поширення мезенхімальних
клітин призводить до поступової заміни коагулята грануляційної тканиною. До
кінця 1 тижня формується судинна сітка і протягом 2-го тижня маргінальна частина
клаптя вкривається молодою сполучною тканиною, яка замінює грануляційну, і
багата на судини і запальні клітини. Проліферація епітелію починається від країв
рани, що мігрує клітина за клітиною (приблизно 0,5 мм на добу) під коагулянтом,
крізь зону нейтрофілів и грануляційну тканину. Розуміння етаповості процесу
загоєння ран та їх особливостей дозволяє хірургу-стоматологу проводити грамотне
планування дизайну розрізу та подальше ушивання країв рани з метою
пришвидшення репаративних процесів та мінімізації явищ дискомфорту у пацієнта.
Оскільки процес загоєння рани відбувається на різних біохімічних рівнях
(молекулярному, клітинному, тканинному), він потребує додаткових витрат енергії
шляхом перетворення поживних речовин, які необхідні для катаболічного і
анаболічного процесів. Зміни середовища, які здатні порушити це процес на будь-
якому етапі (поглинання, перетравлювання, всмоктування, транспортування і
утилізація), перешкоджають загоєнню або уповільнюють його. До цієї групи
належать загальносоматичні зміни (цукровий діабет, гіповітаміноз, ендокринні
зміни) та шкідливі звички (паління, вживання наркотичних препаратів).
Однією з основних умов досягнення успішного результату будь-якого
хірургічного втручання, зокрема в порожнині рота, є дотримання умов асептики
(комплексу заходів, спрямованих на попередження потрапляння збудників інфекції
в рану або організм людини) і антисептики (комплексу заходів, спрямованих на
боротьбу з інфекцією в організмі людини, а також на попередження або ліквідацію
інфекційного запального процесу). Щоб уникнути інфікування рани і подовження
періоду загоєння при проведенні хірургічних операцій в ротовій порожнині слід
запобігати потраплянню патогенних мікроорганізмів в ділянку операційного поля.
Окрім того, необхідно використовувати всі необхідні профілактичні заходи, що
запобігають можливому інфікуванню, а саме: використання стерильних рукавичок
(в т.ч. без латексу), інструментів і одноразових серветок при виконанні маніпуляцій
в порожнині рота.
Всі маніпуляції створюють умови для максимальної швидкості, з якою може
відбуватися очищення ранової поверхні в даній ділянці, формування нових тканин,
міграція клітин крізь тканини або їх регенерація. Тому прикладаються зусилля для
уникнути уповільненого загоєння (дієта, утримання від шкідливих звичок тощо) та
продовжуються пошуки препаратів загального та місцевого застосування, які були
б здатні прискорити ці біологічні процеси.
Принципово нові методики хірургічних втручань на м’яких тканинах
порожнини рота і альвеолярних відростках характеризують сучасний етап розвитку
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії. Впровадження малоінвазивних
технік, відповідного інструментарію та сучасної діагностичної апаратури
дозволяють значно розширити прогнозований обсяг подібних маніпуляцій на
високому професійному рівні з мінімальними ускладненнями.
На сьогодні запропоновані різноманітні варіанти стимулювання процесів
регенерації:
- вітамінні препарати (В1, В6, В12, А та інші);
- стероїдні та нестероїдні препарати (феноболін, метилурацил...);
- біогенні та неспецифічні стимулятори (екстракт плаценти, солкосерил, олія
шипшини, прополіс…);
- імуномодулятори (імудон, тімалін та інші).
Для місцевого ізолювання рани від негативного впливу факторів порожнини
рота стоматологами використовуються локально пластини «Денталіка» з мумийо
або з чагою, фітоплівки з ехінацеєю пурпуровою, шавлією або розторопшею, плівки
«Трикален» з метронідазолом та міконазолом або «Диплен-Дента», медичний
клей «Сульфакрилат» та інші розробки.
Протягом багатьох років дослідники вивчали застосування цианоакрилатів
(ЦА) в щоденній стоматологічній практиці. Відкриті у 1942 році доктором Harry
Coover, тривалий час вони використовувались для закриття травм та ран,
отриманих під час військових дій, зокрема у В'єтнамі. Перші статті, що з’явилися у
60-х роках минулого століття, пропонували ЦА до використання в якості зручних
пародонтальних пов'язок. Пізніше цей напрямок був удосконалений шляхом
створення аналогів, які допомагали закривати рани завдяки легкості поводження з
ними і відсутності гістотоксічності. ЦА і їх різноманітні суміші випробовувалися і
удосконалювалися протягом останнього півстоліття, що призвело до створення
покриття-пов'язки, яка миттєво утворюється при контакті ЦА з водою або слиною.
Для роботи з ЦА підвищеної в’язкості запропоновані одноразові мікробраші та
мікропіпетки. Матеріал із стандартною в’язкістю нагадує воду і легко та швидко
наноситься на значну площу. ЦА підвищеної в'язкості має густішу основу, не
розтікається на поверхні тканин і дає можливість практикуючому лікарю легко його
розташувати на необхідній ділянці. Таким чином, вкриті ділянки захищені від
травм, що виникають внаслідок чищення зубів або потрапляння їжі. За допомогою
ЦА з’явилась можливість додатково стабілізувати на місці пухкі і мобільні слизово-
окістні клапті з метою утворення початкового кров’яного згустку, а також захищати
цю ділянку від інших подразників завдяки тонкому шару ЦА.
Сьогодні на українському ринку з’явився біосумісний та нетоксичний
ціанакриловий клей PeriAcryl®90 підвищеної в'язкості, що був розроблений
компанією «GluStitch» (Канада) для пародонтології. Він також може стати у пригоді
для додаткової фіксації трансплантату, гемостазу, закриття альвеолярних комірок
за методикою ARP (alveolar ridge preservation) з метою збереження необхідного
контуру кісткового гребеня для подальшої імплантації та протезування, для захисту
швів та матеріалів від агресивного середовища ротової порожнини на період
загоєння (до двох тижнів), після проведення френулотомії, коронкового
видовження, гінгівектомії, клаптевих операцій та ін. Композиція з н-бутилового
ціаноакрилату, 2-октил ціаноакрилату, а також спеціальних запатентованих
добавок, має значні переваги над іншими аналогами, оскільки економить час
лікаря, має фіолетове забарвлення для кращої візуалізації та є зручною і простою у
використанні.
Менш ніж за хвилину практикуючий лікар може виконати скрупульозний, іноді
складний і тривалий процес співставлення країв рани. Цю пов'язку можна
використовувати саму по собі або із швами, щоб повністю убезпечити м’які тканини
і досягти повного первинного закриття рани. Найважливішим моментом є те, що
PeriAcryl®90 дозволяє зберегти фібринову матрицю, яка утворилася, оскільки не
потрапляє під трансплантат або клапоть. На ділянках, де краї коронок і
мостоподібних конструкцій прилягають до м'яких тканин і де під час лікування
використовувалася ретракційна нитка для ясен, лазер або електрохірургічні
інструменти, можна використовувати дану пов’язку тонким шаром, щоб уникнути
порушення судинної трофіки швами і утримати м'які тканини від зміщення. Зручно
використовувати PeriAcryl®90 і у ділянці запалених та витончених тканин: ізолююча
плівка з ЦА зафіксує нерухомо пошкоджену тканину терміном до двох тижнів, і
створить не лише пристойний косметологічний вигляд, але й забезпечить
біологічну ізоляцію.
Також дану пов’язку зручно використовувати на ділянки слизової порожнини
рота, ураженні афтозним процесом або простим герпесом, для їх захисту від
додаткової травматизації, а також для покращення комфорту пацієнта. Вона може
застосовуватись після гігієнічних процедур, пов’язаних з використанням
пародонтологічних інструментів, оскільки здатна оберігати і захищати згусток крові,
забезпечуючи краще прикріплення. При використанні в ході лікування ЦА в якості
захисної пов'язки зменшується або знімається чутливість до температурних
подразників, тактильна чутливість. ЦА можуть застосовуватися в безбарвному
вигляді для фронтальної естетичної ділянки або в кольоровому варіанті для
дистальних відділів ротової порожнини.
Ось декілька власних клінічних прикладів.
Пацієнту М., 52 років була проведена імплантація з кістковою пластикою в бічному
відділі нижньої щелепи на рівні зубів 4.5 – 4.7 (мал. М1-М2). Післяопераційний
період перебігав без ускладнень. На етапі розкриття було виявлено відсутність
зони прикріплених ясен у даній ділянці, що призвело б у подальшому до відомих
ускладнень. Тому після виготовлення тимчасових конструкцій було поведено
вестибулопластику в ділянці 4.5-4.7 зубів за допомогою мембрани A-PRF та клею
PeriAcryl®90 HV (мал.001-005). Через 16 днів було зняти ціанакрилатну плівку із
швами (мал. 006-007). Результат задовільний.
Пацієнтка Р., 38 років звернулась із скаргами на естетичний дефект в діл. 1.1-2.1
зубів (мал. Р1-Р3). Враховуючи наявність хронічного запального процесу та високі
естетичні вимоги було прийнято рішення про видалення вищевказаних зубів з
одномоментною кістковою пластикою лунок для збереження м’якотканинного
контуру. Після атравматичного видалення зубів 1.1 та 2.1 за допомогою періотомів
(мал. 009-011) та ревізії лунок було виявлено дефекти піднебінної та вестибулярної
стінок. Комірки видалених зубів було заповнено сумішшю матеріалів алло-та
ксеногенного походження (мал. 012). Для потовщення крайових ясен було
використано вільні субепітеліальні сполучнотканинні трансплантати та колагеновий
фліс з клеєм PeriAcryl®90 HV (мал. 013-014) для ізоляції кісткового матеріалу від
порожнини рота. Вигляд рани на 6 день (мал. 015). Пацієнт продовжує лікування в
клініці.
Таким чином можемо зробити висновок, що ціанакриловий клей PeriAcryl®90
є ефективним при використанні в якості рідкого бандажу, для покриття ясенних
донорських ділянок трансплантата, для стабілізації пересадженої тканини, для
зміцнення та покращення герметизації швів, має гемостатичну дію, контрольовану
швидкість полімеризації та відсутність вікових обмежень. Завдяки PeriAcryl®90 та
PeriAcryl®90-HV сьогодні ми маємо змогу отримати спрощення та пришвидшення
хірургічних маніпуляцій, підвищити їх ефективність та покращити естетичні
результати, а також сприяти підвищенню комфорту пацієнта і мінімізувати
негативний вплив різноманітних травмуючих чинників з-боку пацієнта.
Список використаної літератури:
1. Феди П., Вернино А., Грей Д. «Пародонтологическая азбука» // 2003; 293 стр.
2. Цабий А.В. «Медицинский клей Сульфакрилат» // «Дента клуб» 11, 2013; 66-68
3. Baghani Z., Kadkhodazadeh M. “Periodontal Dressing: A Review Article” // J Dent Res
Dent Clin Dent Prospects. 2013; 7(4): 183–191.
4. Grisdale J. “The Use Of Cyanoacrylates In Periodontal Therapy” // J Can Dent Assoc,
1998; 64:623-3
5. Kale T., Dani N., Patange T. “Periodontal Dressing” // Journal of Dental and Medical
Sciences. Volume 13, Issue 3 Ver. IV., 2014; 94-98.
